○筑後市介護保険帳票等様式規則

平成22年3月30日

規則第21号

筑後市介護保険の実施に必要な帳票等の様式を次のように定める。

(1) 介護保険被保険者証(様式第1号)

(2) 介護保険資格者証(介護保険暫定被保険者証)(様式第2号)

(3) 介護保険資格取得・異動・喪失届(様式第3号)

(4) 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(様式第4号)

(5) 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(様式第5号)

(6) 介護保険他市町村住所地特例者連絡票(様式第6号)

(7) 介護保険住所地特例施設退所(居)通知書(様式第7号)

(8) 介護保険被保険者証交付申請書(様式第8号)

(9) 介護保険被保険者証等再交付申請書(様式第9号)

(10) 介護保険境界層措置申請書(様式第10号)

(11) 介護保険被保険者適用除外の届出(様式第11号)

(12) 介護保険認定申請書(様式第12号)

(13) 介護保険要介護認定訪問調査依頼書(様式第13号)

(14) 介護保険主治医意見書提出依頼書(様式第14号)

(15) 介護保険診断命令書(様式第15号)

(16) 介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書(様式第16号)

(17) 介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書(様式第17号)

(18) 介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書(様式第18号)

(19) 介護保険受給資格証明書(様式第19号)

(20) 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式第20号)

(21) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(様式第21号)

(22) 介護保険償還払支給決定通知書(様式第22号)

(23) 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(様式第23号)

(24) 高額介護(予防)サービス費支給決定通知書(様式第24号)

(25) 介護保険負担限度額認定申請書(様式第25号)

(26) 介護保険負担限度額認定決定通知書(様式第26号)

(27) 介護保険負担限度額認定証(様式第27号)

(28) 介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書(様式第28号)

(29) 弁明書(様式第29号)

(30) 介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書(様式第30号)

(31) 介護保険給付の支払一時差止決定通知書(様式第31号)

(32) 介護保険滞納保険料控除通知書(様式第32号)

(33) 介護保険給付額減額通知書(様式第33号)

(34) 介護保険給付制限解除申請書(様式第34号)

(35) 介護保険給付制限解除決定(申請却下)通知書(様式第35号)

(36) 介護保険料納入通知書兼納付書(ブッキング様式、単票様式)(様式第36号)

(37) 介護保険料納入通知書(様式第37号)

(38) 介護保険料更正通知書(様式第38号)

(39) 介護保険料納入通知書兼特別徴収決定通知書(様式第39号)

(40) 介護保険賦課資料について(照会)(様式第40号)

(41) 過誤納金還付(充当)通知書(様式第41号)

(42) 納付証明書(申告用)(様式第42号)

(43) 督促状(様式第43号)

(44) 督促状(口座振替不能のお知らせ)(様式第44号)

(45) 口座再度振替不能のお知らせ(様式第45号)

(46) 筑後市介護保険料預金口座振替依頼書(自動払込利用申込書)(様式第46号)

(47) 催告書(様式第47号)

(48) 現金領収書(様式第48号)

(49) 不納欠損処理のお知らせ(予告)(様式第49号)

(50) 介護保険料納付誓約書(様式第50号)

(51) 介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書(様式第51号)

(52) 介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(様式第52号)

(53) 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(様式第53号)

(54) 介護保険負担割合証(様式第54号)

(55) 介護保険基準収入額適用申請書(様式第55号)

附 則

(施行期日)

1 この規則は、公布の日から施行し、平成21年9月14日から適用する。

(経過措置)

2 この規則の施行前に使用していた筑後市介護保険の実施に必要な帳票等の様式は、当分の間、所要の調整をして使用することができる。

附 則(平成27年6月5日規則第27号)

(施行期日等)

1 この規則は、公布の日から施行し、第53号を加える改正規定及び様式第53号を加える改正規定は、平成27年4月1日から適用する。

(筑後市公印規則の一部改正)

2 筑後市公印規則(平成8年規則第1号)の一部を次のように改正する。

別表第2備考欄中「

介護保険負担限度額認定証

介護保険特定負担限度額認定証

介護保険特定負担額減額・免除認定書

」を「

介護保険負担限度額認定証

介護保険特定負担限度額認定証

介護保険特定負担額減額・免除認定証

介護保険負担割合証

」に改める。

附 則(平成27年12月28日規則第46号)

この規則は、平成28年1月1日から施行する。

附 則(平成28年3月31日規則第30号)

この規則は、平成28年4月1日から施行する。

様式 略

筑後市介護保険帳票等様式規則

平成22年3月30日 規則第21号

(平成28年4月1日施行)

体系情報
第7編 生/第6章 介護保険
沿革情報
平成22年3月30日 規則第21号
平成27年6月5日 規則第27号
平成27年12月28日 規則第46号
平成28年3月31日 規則第30号