様式第１号(第２条関係)

　　　　　　年　　月　　日

　筑後市長　様

工場等認定申請書

名称　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　筑後市産業振興促進条例第３条第１項の規定による認定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　添付書類
　(1)　工場等概要調書
(2)　登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
　(3)　定款(法人の場合)
(4)　取得資産の内訳
(5)　雇用者名簿
(6)　認定申請者調書
(7)　工場等敷地内の配置図
　(8)　その他市長が必要とする書類

（様式第１号添付書類）
　

工場等概要調書

１　新設(増設・更新・操業)する工場等の名称　　（　　　　　        　　　　　）

２　投下固定資産総額
	構造・名称・用途・数量等	金額	取得年月日	
家屋				
償却資産				
合計				

３　工事完了（予定）年月日　　　　　　　　（　　　　　　年　　　月　　　日　）
　操業開始（予定）年月日　　　　　　　　（　　　　　　年　　　月　　　日　）

４　希望する奨励措置の種別　　　　　　　□　課税免除　　　　□　雇用奨励金交付

５　従業員数
　(1)　新設の場合：操業開始後の従業員数（予定）　　　（　　　　　　　人　）
うち市内に住所を有する者（予定）　（　　　　　　　人　）
　(2)　増設、更新の場合：申請日時点の従業員数　　　　（　　　　　　　人　）
　　　　　　　　　　　　 申請日の１年前の従業員数　　（　　　　　　　人　）
　(3)　雇用奨励金の交付を希望する場合
　　工場等の新設・増設・更新・操業等により増加した従業員数　　（　　　　　　人　）
　　うち１年以上雇用する１年以上市内に住所を有する者（予定）　（　　　　　　人　）