介護給付費算定にかかる体制等に関する届出について　（居宅介護支援事業所、地域密着型サービス事業所）

制度の概要 

　筑後市から指定を受けている介護サービス事業所について、事前届出が必要な加算の適用を受けようとするときや加算の要件に該当しなくなったとき（届出が必要な体制加算等のみ）は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（いわゆる加算届）を提出する必要があります。加算を受けようとするときは、加算の要件を満たしていることを確認できる書類を添付して、算定しようとする月の前月15日（グループホームと地域密着型特養は算定しようとする月の初日）までに提出してください。

（注）令和3年4月からの報酬改定に伴い、給付費算定に係る体制等に関する届出書（いわゆる加算届）につきましては、特例として令和3年4月15日（木）までに提出（郵送の場合は必着）されたものは、4月1日にさかのぼって適用することとします。

手続方法

　下記にある届出書をダウンロードして、高齢者支援課介護保険サービス担当窓口に直接提出してください。

手続きに必要なもの

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書。

なお、サービスの種類や加算の種類によって添付書類が異なりますので、ご注意ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

（共通）　別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (XLS形式：20KB)

別紙1　介護給付費算定に係る体制状況一覧表（居宅介護支援） (XLS形式：13KB)

別紙1-3　介護給付費算定に係る体制状況一覧表（地域密着型サービス） (XLS形式：66KB)

（注）該当するサービス部分を範囲設定し印刷してください。

別紙5-2　介護給付費の割引率の設定 (XLS形式：14KB)

別紙6　平面図 (XLS形式：12KB)

 別紙7　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (XLS形式：15KB)

別紙8　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (XLS形式：14KB)

別紙9-3　看護体制加算に係る届出書 (XLS形式：13KB)

別紙9-4　看取り介護体制に係る届出書 (XLS形式：13KB)

別紙10-3　特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (XLS形式：17KB)

別紙10-4　特定事業所加算(A)に係る届出書 (XLS形式：14KB)

別紙10-5　情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 (XLS形式：13KB)

別紙11　栄養マネジメント体制に関する届出書 (XLS形式：15KB)

別紙12　サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (XLS形式：20KB)

別紙12-3　サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護） (XLS形式：17KB)

別紙12-4　サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設） (XLS形式：19KB)

別紙12-5　サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護） (XLS形式：18KB)

別紙12-6　サービス提供体制強化加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護） (XLS形式：18KB)

別紙16　日常生活継続支援加算に関する届出書 (XLS形式：15KB)

別紙16-2　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (XLS形式：19KB)

別紙19　ADL維持等加算に係る届出書（地域密着型通所介護) (XLS形式：16KB)

別紙21　配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (XLS形式：13KB)

別紙22　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (XLS形式：17KB)

（参考様式）サービス提供体制強化加算に関する計算書 (XLS形式：14KB)

（参考様式）サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 (DOC形式：15KB)

（参考様式）中重度ケア加算に関する計算書(XLS形式：12KB)

（参考様式）認知症加算に関する計算書(XLS形式：12KB)

（参考様式）通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合-届出様式例・参考計算シート (XLS形式：38KB)

 変更届出書

変更届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） (XLS形式：45KB)

変更届出書（介護予防）小規模多機能型居宅介護 (XLS形式：45KB)

変更届出書（介護予防） 認知症対応型通所介護 (XLS形式：41KB)

変更届出書（地域密着型通所介護・療養通所介護） (XLS形式：41KB)

変更届出書 （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (XLS形式：44KB)

変更届出書（地域密着型定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (XLS形式：45KB)

変更届出書（居宅介護支援） (XLS形式：119KB)