障害福祉

更新日 2016年01月25日
様式名 説明
補装具(購入・修理)支給申請書(PDF形式:107KB) 身体障害者手帳をお持ちの方が、補装具費の支給の申請をされる時の申請書です。
障害者日常生活用具給付申請書(PDF形式:103KB) 身体障害者手帳などをお持ちの方が、日常生活用具の給付を申請される時の申請書です。

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福祉サービス利用の申請書  

(1)計画相談

 ・ 支給申請書(DOC形式:46KB)

 ・ 支援依頼届出書

 

(2)自立支援給付

 ・申請書

 ・ 同意書

 

(3)地域生活支援事業(移動支援・日中一時・訪問入浴) 

 ・申請書

 ・同意書(DOC形式:31KB) 

 

移動支援

 事業者登録申請について

   登録基準に該当する指定を証する書類の写しのほか、以下のものが必要です。 

 登録申請書(DOC形式:44KB)

 ・代理受領に係る申出書(DOC形式:33KB)

  ・変更届(DOC形式:39KB)

計画相談

事業所登録について 

 指定特定相談支援事業所および指定障害児相談支援事業所の指定申請については以下の申請書をご利用下さい。 

 

日常生活用具

 日常生活用具を申請される方

 ・申請書

 

事業所登録について

 事業者の方で、当市の日常生活用具取扱いの申請をされる場合は、以下のものが必 要です。

 (1)障害者日常生活用具給付業者登録申請書(DOC形式:73KB)

 (2)事業所調書

 (3)障害者日常生活用具給付費の代理受領に係る申出書

 (4)登記簿謄本(個人にあっては住民票抄本)

 (5)法人市民税納税証明書

 (6)事業経歴書

 (7)定款

 

 

補装具

 補装具を申請される方

申請書(DOC形式:39KB) 

 

 事業所登録について

  事業者の方で、当市の日常生活用具取扱いの申請をされる場合は、以下のものが必要です

(1)補装具業者登録申請書(DOC形式:38KB)  

(2)事業所調書

(3)債権者登録申請書(DOC形式:57KB) 

また、以下の補装具は種目別調書を提出して下さい 

 ・義肢(DOC形式:43KB)

 ・車イス

 ・電動車イス

 ・補聴器(DOC形式:52KB) 

障害支援区分審査会

(1)医師意見書(障害支援区分用)

 ・医師意見書(XLS形式:79KB)

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