予防接種

更新日 2017年05月24日
様式名 説明

予防接種実施依頼書交付申請書(PDF形式:66KB)

福岡県外の医療機関で接種を希望される場合の申請書です。

一定の要件を満たした時に、市で定める範囲内で接種費用を払い戻します。

予防接種履歴表交付申請書(PDF形式:51KB)及び委任状(PDF形式:43KB)

 母子手帳を紛失したなどの理由で、予防接種履歴表の交付を申請する際の申請書です。

高齢者用肺炎球菌予防接種費用助成券再交付申請書(PDF形式:92KB)

高齢者用肺炎球菌の予防接種について、助成券の再交付に必要な申請書です。

助成券がないと、予防接種はできません。 

対象者は、こちらのページでご確認ください。 

高齢者予防接種費用免除対象者証明書発行申請書(高齢者用肺炎球菌)(PDF形式:83KB)及び委任状(PDF形式:66KB)
 高齢者用肺炎球菌の予防接種について、「高齢者予防接種費用免除対象者証明書」を発行するための申請書です。

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