介護

 介護保険認定申請書や高額介護サービス費の支給申請書、住宅改修に必要な書類など、介護保険に関係する申請書等のダウンロードサービスです。

介護認定申請~居宅介護支援計画作成関係

様式名

説明

要介護(支援)認定申請書(個人番号記載欄付、DOC形式:98KB)

 

要介護(支援)認定申請書(個人番号記載欄付、PDF形式:193KB)

 介護保険サービスを利用するためには、まず要介護者又は要支援者の認定を受ける必要があります。 

 この申請を受け、介護が必要な状態かどうか認定調査結果及び主治医意見書に基づき介護認定審査会において審査判定します。 

  申請には被保険者証と、申請者の身分証明書の提示が必要です。

 

 注)更新の場合は、有効期間が終了する60日前から受付出来ます。

 注)平成28年1月以降に申請する際は、この様式を使用してください。

 介護認定資料請求の方法(PDF形式:48KB)

介護認定資料請求書(DOC形式:37KB)

介護認定資料請求書(PDF形式:99KB)

 要介護認定審査結果に関する資料提供を求める際に必要です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(XLS形式:19KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(DOCX形式)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF形式)

 

 ケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼する居宅介護(予防)支援事業者や小規模多機能型居宅介護のサービスを利用が決まった場合は届出が必要です。事業者との契約が済み次第速やかに届け出てください。また、事業者を変更するときも同様に届出が必要です。変更前の事業者からの確認(事業者印など)を受けたうえで届け出てください。

利用者負担額減額認定申請関係

様式名

説明

介護保険負担限度額認定申請書(平成28年8月1日~:XLS形式)

介護保険負担限度額認定申請書(平成28年8月1日~:PDF形式)

同意書(DOC形式)

同意書(PDF形式) 

 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設またはショートステイ(適用施設に限ります。)を利用される低所得者の食費及び居住費について、本人または世帯の所得状況等に応じて減額する制度です。また、申請する場合は、申請書に加えて「同意書」「預貯金等の金額がわかる通帳等の写し」を添付してください。

 また収入判定に非課税年金収入も含まれるようになりましたので、申請書に「非課税年金の種別」の申告もお願いします。 

社会福祉法人利用者負担額軽減確認申請書(DOC形式)

社会福祉法人利用者負担軽減確認申請書(PDF形式) 

 要介護又は要支援の認定をお持ちの方で、低所得者の要件に該当し、社会福祉法人が提供するサービスを利用されている方が対象です。申請をいただき、市で軽減の要件確認及び認定を行い、要件に該当されれば確認証を交付いたします。確認証を利用されている施設に提示することで、介護保険1割自己負担額及び食費・居住費(滞在費)にかかる利用者負担額の25パーセント(老齢福祉年金受給者は50パーセント)が減額されます。

社福利用者負担額軽減・収入申告書(DOC形式)

社福利用者負担額軽減・収入申告書(PDF形式)

 利用者負担額軽減確認申請書を提出する際に、必要となる書類です。

社福利用者負担額軽減・資産申告書(DOC形式)

社福利用者負担額軽減・資産申告書(PDF形式)

 利用者負担額軽減確認申請書を提出する際に、必要となる書類です。

過誤請求・事故報告関係

様式名

説明

介護給付費取消依頼書(XLS形式)

介護給付費取消依頼書(PDF形式)

国民健康保険団体連合会で審査確定した請求の実績を取り下げる(支払金額の返還を行う。)ことです。

介護サービス事故に係る報告要領(PDF形式:236KB)

介護サービスに係る事故報告書(DOC形式:67KB)

介護サービスに係る事故報告書(PDF形式:182KB)  

介護保険サービスに係る事故が発生した場合には、保険者に対し報告することが義務付けられています。なお、施設入所者について、施設所在地の保険者と入所者の保険者が異なる場合は、双方の保険者への報告が必要です。

福祉用具(購入・貸与の例外給付)関係

様式名

説明

福祉用具購入費支給申請書(XLS形式)

福祉用具購入費支給申請書(PDF形式)

委任状(DOC形式)

委任状(PDF形式) 

要介護又は要支援認定を受けている在宅の方が、福祉用具を購入された場合、4月から3月までの1年間で10万円を上限に費用を支給します。ただし、かかった費用の1割または2割は自己負担となります。

なお、支給申請の際の口座名義人は原則として被保険者である必要がありますが、やむを得ない事情により家族等の名義の口座へ支給申請する場合は、事前に介護保険係にご相談の上、委任状を添付して申請してください。 

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の申請書(DOC形式)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の申請書(PDF形式)

 要支援1、要支援2又は要介護1の方は、介護保険の福祉用具貸与の品目の中で、車いす・車いす付属品・特殊寝台・特殊寝台付属品・床ずれ防止用具・体位変換器・認知症老人徘徊感知機器・移動用リフト(つり具の部分を除く)は、原則保険給付の対象となりません。また、自動排泄処理装置は原則として要介護4又は5の方に限られています。ただし、本人の心身の状態によって例外給付が認められる場合があり、その場合は事前に確認申請が必要となります。担当のケアマネジャーにご相談ください。

住宅改修関係

様式名

説明

理由書(XLS形式)

理由書(PDF形式)

ケアマネージャーや介護保険住宅改修についての専門的知識及び経験を有する専門家が作成します。

見積書(XLS形式)

見積書(PDF形式) 

改修事業者が作成。様式は任意ですが、できる限り品番や内容等その仕様が分かるように記載し、場合によってはカタログ等を添付してください。

住宅見取図・平面図・立面図(PDF形式) 改修事業者が作成。様式は任意ですが、生活動線や、取付箇所、高さ・幅・奥行など設置状況等が分かるもの。
改修前の写真台帳(PDF形式) 改修事業者が作成。日付入りのもの(黒板等での写し込みも可)

承諾書(DOC形式)

承諾書(PDF形式) 

借家の場合には、賃貸人の承諾が必要となります。

支給申請書類一式(受領委任払い)(PDF形式)

工事が完了し、工事費用のうち、利用者負担分を受領後に申請します。

支給申請書類一式(償還払い)(PDF形式)

工事が完了し、工事費用の全額を受領後に申請します。
受領委任払い契約書(PDF形式)  受領委任払いを希望される場合は、事前に市と改修事業者との間で契約をする必要があります。(A3サイズ1枚にして作成)
受領委任払いに係る請求等の事務にかかる委任状(PDF形式)  受領委任払いに記載の契約者と別の事業者(系列店など)が支給申請や請求を行う場合は、契約書に添付してください。

高齢者等住宅生活支援(すみよか)事業補助金申請書計画書見積書

高齢者等住宅生活支援(すみよか)事業補助金申請書計画書見積書(PDF形式)

筑後市高齢者等住宅改造支援事業の補助金を受けようとする場合は、介護保険住宅改修に要する書類とは別に、これらの申請書が必要となります。補助金交付要綱に基づき、低所得世帯等の要件に合致した場合に、予算の範囲内で支給対象となる場合があります。申請を希望される際は、事前に市役所又はケアマネージャーまでご相談ください。

その他

様式名

説明

高額介護サービス費支給申請書(DOC形式)

高額介護サービス費支給申請書(PDF形式)

被保険者の方の介護保険のご利用者負担額(1割または2割分)が、各月で上限額を超えていた場合に、超えていた額を還付する制度です。

上限額は、世帯や本人の所得により異なります。 

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(DOC形式)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF形式)

介護保険住所地特例施設名称・所在地変更連絡票(DOC形式)

介護保険住所地特例施設名称・所在地変更連絡票(PDF形式)

 

介護保険住所地特例施設を入所または退所された場合は、届出が必要です。

住所地特例施設の対象となるのは、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、有料老人ホーム、軽費老人ホーム(ケアハウス)、養護老人ホーム、一部のサービス付高齢者向け住宅です。 

また、施設の名称や所在地が変更になった場合も届出が必要です。 

介護保険被保険者証等送付先変更届(PDF形式) 介護保険関係書類の送付先を住民票住所以外に変更を希望される場合は、届出が必要です。
介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF形式) 介護保険被保険者証や負担割合証、負担限度額認定証などを破損、紛失したときには、再交付を受けることができます。

 筑後市介護用品給付申請書(PDF形式:67KB)

(A4サイズの両面印刷で使用してください)

市民税非課税世帯で、紙おむつや尿取りパッドが常時必要な寝たきり状態等(要介護3~5又は寝たきりや認知症のためにこれと同様の状態)の方に、当該商品購入のための給付券を発行するものです。

ただし、入院や施設等に入所している人などは対象から除きます。

介護用品給付事業委託契約書(PDF形式:89KB)  介護用品の販売を希望される場合は、事前に市と事業の受託者との間で契約をする必要があります。(A4の両面印刷で作成してください)
介護用品給付事業の請求等の事務に係る委任状(PDF形式:81KB)  介護用品給付事業委託契約書に記載の契約者と別の事業者(系列店など)が請求を行う場合は、契約書に添付してください。

介護用品給付事業 にかかる請求書(DOC形式)

介護用品給付事業 にかかる請求書 (PDF形式)

 介護用品給付事業で、事業者(販売店等)から市へ請求する際に提出いただく請求書です。なお、必要要件を記載されていれば任意の様式でも構いません。

 介護保険主治医意見書作成料請求書(PDF形式:136KB)

 

Get ADOBE Reader

 PDF形式のファイルをご覧いただくには、アドビ システムズ社から無償提供されているAdobe ReaderTM(別ウインドウが開きます)プラグインが必要です。

ページ上部へ